Jämlik rätt till sjukvård

Justitieombudsmannens avgörandepraxis/riktlinjer

DNR-beslut vid Uleåborgs universitetssjukhus (på finska): ...beslut som gäller den egna livskvaliteten ska fattas av patienten själv. Livskvaliteten är varje patients egen subjektiva upplevelse och det är inte möjligt för en utomstående att tillförlitligt bedöma den.

DNR-beslut (på finska): Patienten ska informeras om de medicinska grunderna för DNR-beslut. Det är särskilt viktigt att se till att informationen som ges är tydlig och förståelig. Informationen och dess innehåll ska också antecknas i journalhandlingarna.

DNR-beslutets inverkan på en patients vård (på finska): Valvira har i sin nya anvisning klart framhållit att DNR-beslutet inte får påverka den övriga vården av patienten, utan den fortsätter som förut. Valvira påpekar att DNR-beslutet inte är en vårdplan.

Också personer med svår funktionsnedsättning har rätt till vård (på finska): ...föräldrarna har inte i alla situationer fått tillräckliga upplysningar i enlighet med 5 § i lagen om patientens ställning och rättigheter om de omständigheter som har betydelse då de fattat beslut om vårdbegränsning beträffande sitt barn; vårdbegränsningens innehåll, omfattning och varaktighet har varit oklara för dem.

Europadomstolens avgöranden

Lambert v. France 5.6.2015 (på engelska)

Bedömning av avbrytande av livsuppehållande vård. Enligt Europadomstolen uppfyllde beslutsprocessen gällande bedömningen av avbrytandet av vården av en patient i vegetativt tillstånd kraven i 2 artikeln i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna. I sin bedömning beaktade Europadomstolen i synnerhet den nationella lagstiftningen, hörandet av patienten eller patientens närstående och möjligheten till rättsskydd vid misstanke om att patientens bästa inte hade ombesörjts.

Gard v. UK 28.6.2017 (på engelska)

Förfarande vid beslut om att neka experimentell vård. Europadomstolen bedömde att beslutsprocessen i anslutning till vården av en person med svår funktionsnedsättning uppfyllde kraven i 2 artikeln i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna. I sin bedömning beaktade Europadomstolen i synnerhet den nationella lagstiftningen, hörandet av patientens företrädare och möjligheten till rättsskydd i beslutsprocessen.

Afiri v. France 25.1.2018 (på franska)

Beslutsprocess förknippad med avbrytande av vård. Europadomstolen bedömde att beslutsprocessen i anslutning till vården av en minderårig patient med svår funktionsnedsättning uppfyllde kraven i 2 artikeln i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna. I sin bedömning beaktade Europadomstolen den nationella lagstiftningen, involverandet av patientens vårdnadshavare och hörandet av deras åsikter samt möjligheten till rättsskydd i beslutsprocessen.

Meddelande om fallet Afiri v. France (på engelska)

Glass v. UK 9.3.2004 (på engelska)

Samtycke till vård. Europadomstolen ansåg enhälligt att givandet av den vård som läkarna föreslagit utan vårdnadshavarens samtycke och utan domstolsbeslut stred mot skyddet för privatlivet och speciellt den fysiska integriteten för en patient med svår funktionsnedsättning.

Rätten till sjukvård för äldre personer och personer med funktionsnedsättning ska garanteras i den normala vardagen liksom också under undantagsförhållanden. Frågan om hur rätten till sjukvård och speciellt till intensivvård tryggas för äldre personer och personer med funktionsnedsättning har lyfts fram under coronaepidemin.

Enligt lagen om patientens ställning och rättigheter har var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter.

I hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att sjukvården ska genomföras med beaktande av patientens behov av medicinsk behandling och i enlighet med de enhetliga grunderna för vård. Vården ska genomföras på ett ändamålsenligt sätt och genom ändamålsenligt samarbete. Vården och behandlingen ska ges i samförstånd med patienten och patienten har rätt att vägra ta emot vård. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt.

Den riksomfattande etiska delegationen inom social- och hälsovården ETENE betonade i sitt ställningstagande att målet med hälsovården är att garantera alla patienter sådan medicinskt ändamålsenlig vård, som motsvarar patientens behov med beaktande av det troliga utfallet av vården. ETENE (30.3.2020): Social- och hälsovårdsområdets etiska principer gäller också under undantagsförhållanden

Rätten till liv är även en betydande rättighet ur sjukvårdens och i synnerhet intensivvårdens perspektiv. Rätten till liv tryggas i många människorättskonventioner, såsom Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna. I 2 artikeln i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna föreskrivs att envars rätt till liv skall skyddas genom lag och att ingen avsiktligen ska berövas livet utom för att verkställa domstols dom i det fall då han dömts för ett brott som enligt lag är belagt med sådant straff.

 

En vårdplan ska utarbetas i samförstånd med patienten

En plan för undersökning, vård och medicinsk rehabilitering eller någon annan motsvarande plan ska vid behov utarbetas för patienten. Av planen ska framgå hur och enligt vilken tidtabell vården av patienten ordnas. Dessutom ska planen utarbetas i samförstånd med patienten, hans eller hennes anhöriga eller närstående eller lagliga företrädare.

Planen kan innehålla en läkares ställningstagande om vårdbegränsning. Begränsningen ska dock basera sig på att patienten hörs, att situationen bedöms tillsammans med patienten och på att patienten informeras i tillräcklig utsträckning. Ett livstestamente som patienten själv gjort upp kan också fogas till planen. Även livstestamentet kan innehålla en läkares ställningstagande om vårdbegränsning.

Vårdplanen och livstestamentet har dock inte exakt samma innebörd som en vårdbegränsning. Vårdplanen och livstestamentet borde innehålla information om sådana frågor, som ur patientens perspektiv är betydelsefulla. De kan hänföra sig till mycket annat än intensivvård eller återupplivning. Därför är förfarandet där vårdplaner närmast uppdateras för att fatta beslut om vårdbegränsning problematiskt. Det är också skäl att minnas att patienten alltid har rätt att ändra sitt livstestamente eller begära att vårdplanen uppdateras. 

Om en patient som har uppnått myndighetsåldern på grund av mental störning eller psykisk utvecklingsstörning eller av någon annan orsak inte kan fatta beslut om vården eller behandlingen, ska hans eller hennes lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person höras före ett viktigt vårdbeslut i avsikt att utreda hurdan vård som bäst motsvarar patientens vilja. Om detta inte kan utredas med hjälp av de närstående eller patientens livstestamente, ska patienten vårdas på ett sätt som kan anses vara förenligt med hans eller hennes bästa.

 

Vårdbegränsningarna får inte heller under undantagsförhållanden vara diskriminerande

När man överväger intensivvård ska man begrunda huruvida intensivvården är ändamålsenlig med tanke på sjukdomen som behandlas. Är nyttan av vården tillräcklig i förhållande till skadorna som den orsakar? Man måste också kontrollera om patienten i sitt livstestamente har uttryckt en önskan om vårdbegränsning.

En representant för hälsovården ska inte fatta beslut om vårdbegränsning utifrån låg livskvalitet hos patienten utan att höra patienten eller hans eller hennes närstående. Ett beslut om vårdbegränsning ska i första hand vara förknippat med en sjukdom som behandlas till exempel i intensivvård, såsom en svår form av COVID-19, och prognosen för den, och inte med en läkares bedömning av huruvida till exempel en person med intellektuell funktionsnedsättning eller minnessjukdom har hög livskvalitet i sig.

Enligt uppgifter som Tröskeln rf har fått skulle beslut ha fattats på förhand i en del boendeenheter för personer med intellektuell funktionsnedsättning om att de boende inte skulle ges intensivvård i eventuella fall av coronavirussmitta. Tröskeln (30.3.2020): Funktionsnedsättning kan inte utgöra en grund för att förvägras intensivvård (på finska) 

Även Handikappforum rf lyfte fram frågan om rätt till vård och efterlyste anvisningar av social- och hälsovårdsministeriet om ärendet. Enligt Handikappforum är vårdbehovet det centrala och vårdbegränsningar får inte heller under undantagsförhållanden vara diskriminerande. Handikappforum (31.3.2020): Rättigheter för personer med funktionsnedsättning och tillgodoseendet av dem under undantagsförhållandena som coronaviruset orsakar (på finska)

Social- och hälsovårdsministeriet betonar att kommunerna också under undantagsförhållanden ska trygga social- och hälsovårdsklienternas rätt att få de tjänster som de behöver i enlighet med sina individuella behov. Ministeriet hänvisade till de etiska anvisningar som Föreningen för Intensivvård i Finland publicerade år 2019. Enligt dem har varje människa, efter att ha utsatts för en tillfällig livsfara, lika rätt till en bedömning av behovet av intensivvård. SHM (3.4.2020): Genomförande av likabehandling i coronavirusläget – alla får den hjälp och vård de behöver 

Kaisa-Maria Kimmel, doktorand i hälsorätt, skrev i bloggen Perusoikeusblogi en heltäckande artikel med bakgrundsfakta om vårdprioriteringar under undantagsförhållanden. Artikeln behandlar bland annat vårdprioriteringar under normala förhållanden, de rättsliga ramarna för prioriteringarna, konsekvenser av undantagsförhållanden på prioriteringarna och konkreta exempel på riktlinjer som kunde användas för prioriteringarna. Kaisa-Maria Kimmel (7.4.2020): Vårdprioriteringar under undantagsförhållanden – på vilka grunder borde de svåraste valen göras? (på finska)